ΨΥΧΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
ΜΕ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ
Απόστολος Ι. Ιακωβίδης
Καθηγητής Ψυχιατρικής ΑΠΘ ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ
Εισαγωγή
Η Σκλήρυνση Κατά Πλάκας (ΣΚΠ) είναι από τις παθήσεις εκείνες στις οποίες η βιοψυχοκοινωνική προσέγγιση είναι απαραίτητη, τόσο για την κατανόηση του ρόλου των ψυχοκοινωνικών παραγόντων στην πορεία και εξέλιξη της νόσου, όσο και για την μελέτη των επιπτώσεων της ιδίας της νόσου στην ψυχοκοινωνική προσαρμογή του ασθενούς.
Ψυχοσωματική προσέγγιση
Έχει μελετηθεί ιδιαίτερα ο ρόλος του stress, ιδιαίτερα του χρόνιου, στον κίνδυνο υποτροπής της ΣΚΠ, καθώς επίσης και ψυχοπαθολογικών παραγόντων, όπως κατάθλιψη, άγχος, διαταραχή μετατραυματικού stress μέσω των ψυχονευροανοσολογικών οδών.
Το μοντέλο Stressor– Support– Coping(SSC)αναπτύχθηκε από τους Goodkinκαι συν.(1) για την κατανόηση του ρόλου του ψυχοκοινωνικού πλαισίου στην εξέλιξη ανοσοεξαρτώμενων παθήσεων. Σύμφωνα με αυτό, η εξέλιξη μιας ανοσοεξαρτώμενης πάθησης επηρεάζεται από την δυναμική αλληλοδιαπλοκή τριών παραγόντων : την περιβαλλοντική υποστήριξη, τη φύση και την ένταση των ψυχοπιεστικών καταστάσεων και την ενδοψυχική λειτουργία του ασθενούς, βάσει της οργάνωσης της προσωπικότητάς του. Ο συνδυασμός ανεπαρκούς ή μη διαθέσιμης υποστήριξης, ψυχοπιεστικών καταστάσεων χρόνιου χαρακτήρα και μη ελεγχόμενων και τέλος χαρακτηριολογικής οργάνωσης καθοριζόμενης από κοινωνική αποξένωση, απαισιοδοξία, απελπισία, έντονους φόβους, παθητική αντιμετώπιση, μοιρολατρία συμβάλλει σε μία αρνητική εξέλιξη της σωματικής νόσου.
Σωματοψυχική προσέγγιση – ψυχοκοινωνική προσαρμογή
Τις τελευταίες δεκαετίες, η διαρκής εξέλιξη του ερευνητικού έργου της Σ/Δ ψυχιατρικής έχει συμβάλλει στην κατανόηση των παραγόντων, που επηρεάζουν την ψυχοκοινωνική προσαρμογή των ασθενών με σωματικά νοσήματα. Από τους παράγοντες αυτούς, οι ψυχολογικοί, προσδιορίζουν το «εσωτερικό πλαίσιο», (δομή προσωπικότητας, μηχανισμοί άμυνας και στρατηγικές αντιμετώπισης, αναπτυξιακό στάδιο εμφάνισης της νόσου) και άλλοι συνθέτουν το «εξωτερικό πλαίσιο» (περιβαλλοντική υποστήριξη – υλική, συναισθηματική και πληροφόρηση). Η εντόπιση της νόσου, τα συμπτώματα, το στάδιο βαρύτητας, ο βαθμός σωματικής αναπηρίας, ο αντίκτυπος των θεραπευτικών προγραμμάτων στη συναισθηματική κατάσταση και την ποιότητα ζωής του ασθενούς αποτελούν τις κυριότερες ψυχοπιεστικές άκανθες που συμβάλλουν στο stressτης νόσου.
Εσωτερικό πλαίσιο-Ενδοψυχικοί παράγοντες
Η συμπεριφορά του ασθενούς ως προς τη νόσο (illnessbehavior) καθορίζεται κυρίως από την οργάνωση της προσωπικότητάς του και τις εν γένει προσαρμοστικές του λειτουργίες. Άμυνες με ιδιαίτερο ρόλο στην αντιμετώπιση και την προσαρμογή στη σωματική νόσο είναι η άρνηση και η παλινδρόμηση, που ανάλογα με το επίπεδο ωρίμανσης της προσωπικότητας έχουν ευπροσαρμοστικό ή δυσπροσαρμοστικό αντίκτυπο. Η ρεαλιστικά προσαρμοσμένη (ευπροσαρμοστική) άρνηση είναι απαραίτητη για την παροδική συναισθηματική αποστασιοποίηση, που απαιτείται για την περαιτέρω κινητοποίηση πιο ώριμων μηχανισμών. Η παθολογικά προσαρμοσμένη (δυσπροσαρμοστική) άρνηση κινητοποιείται από αρχέγονες δομές προσωπικότητας και οδηγεί σε αγνόηση συμπτωμάτων, καθυστέρηση στη διάγνωση, άρνηση αντίληψης της νόσου και της συμμόρφωσης στο θεραπευτικό σχεδιασμό. Στη λειτουργία της δυσπροσαρμοστικής άρνησης δεν περιλαμβάνονται αρνήσεις θεραπείας λόγω ψύχωσης, θρησκευτικών πεποιθήσεων, ανεπαρκούς ενημέρωσης και διαφοράς στην αντίληψη της έννοιας της ποιότητας ζωής μεταξύ ασθενούς και γιατρού. Όσο αφορά στην παλινδρόμηση, η ρεαλιστικά προσαρμοσμένη (ευπροσαρμοστική) είναι απαραίτητη για την ανάληψη του ρόλου του ασθενούς και την αποδοχή νοσηλευτικής φροντίδας, ενώ η παθολογικά προσαρμοσμένη (δυσπροσαρμοστική) κινητοποιείται από αρχέγονες δομές προσωπικότητας και οδηγεί σε μη συνεργασία ή υπερβολικές απαιτήσεις και σε παρεμπόδιση σύναψης θεραπευτικής σχέσης τύπου «ενήλικα – ενήλικα».
Γενικότερα οι ασθενείς με λιγότερο ώριμη οργάνωση προσωπικότητας τείνουν να αναλαμβάνουν λιγότερο υπεύθυνο ρόλο στην αντιμετώπιση της σωματικής πάθησης, ενοχοποιούν συχνότερα το θεραπευτικό ή το οικογενειακό περιβάλλον επιδεικνύοντας καχυποψία, ευθιξία ή και επιθετικότητα.
Το αναπτυξιακό στάδιο εμφάνισης της σωματικής νόσου θεωρείται σημαντικός παράγων καθορισμού της ποιότητας των ψυχολογικών επιπτώσεων. Όσο μικρότερη είναι η ηλικία νόσησης τόσο η προσωπικότητα αναπτύσσεται σύμφυτα με τη νόσο, γεγονός που μειώνει σημαντικά την πιθανότητα μιας θετικής εξέλιξης της ψυχοκοινωνικής προσαρμογής. Η εμφάνιση της νόσου σε μεγαλύτερες ηλικίες χρωματίζει με ιδιαιτερότητες, την κάθε περίοδο της ζωής, την προσπάθεια ψυχολογικής προσαρμογής των ασθενών, σε σχέση πάντοτε με τις ειδικές ανάγκες και απαιτήσεις της κάθε περιόδου (προσωπικές, κοινωνικές, οικονομικές, επαγγελματικές κ.α.).
Η νόσος ως ψυχοπιεστική κατάσταση
Με την ανακοίνωση της διάγνωσης και μετά την αρχική αναστάτωση (έκπληξη, θυμός, φόβος, θλίψη) ο ασθενής ελπίζει για την αποκατάσταση της υγείας του, όντας επιβαρημένος με τα συμπτώματα της σωματικής πάθησης. Παράλληλα, ανησυχεί για τη ζωή του, τη σωματική του ακεραιότητα, την ενδεχόμενη απώλεια του ελέγχου σημαντικών λειτουργιών (κύστης, ορθού, επικοινωνίας, κινητικότητας). Σε περίπτωση νοσηλείας, ανησυχεί για τις πραγματικές επιπτώσεις (αποχωρισμός από τα οικεία πρόσωπα, το περιβάλλον του, την εργασία, τις καθημερινές δραστηριότητες), κινητοποιείται ο φόβος του αγνώστου (το άτομο πρέπει να εμπιστευτεί τη ζωή του σε ξένα χέρια), ο φόβος και η δυσφορία από τη διατάραξη των καθημερινών συνηθειών. Οι θεραπείες δε γίνονται πάντοτε δεκτές μόνο με ανακούφιση και ελπίδα από τον ασθενή. Συντηρητικές θεραπείες και διαγνωστικές εξετάσεις αναστατώνουν τον ασθενή, ιδιαίτερα όταν είναι επώδυνες, προκαλούν σημαντικές παρενέργειες ή εκτεταμένες μεταβολές στον τρόπο ζωής.
Εξωτερικό πλαίσιο-Περιβαλλοντική υποστήριξη
Τα δεδομένα αναφέρονται στο κεφάλαιο πρόληψης – αντιμετώπισης των ψυχικών προβλημάτων.
Ψυχικές διαταραχές στην Σκλήρυνση κατά Πλάκας
Οι συχνότερες ψυχικές διαταραχές στη διαδρομή της ΣΚΠ είναι οι συναισθηματικές, οι αγχώδεις, οι ψυχωτικές, η μεταβολή της προσωπικότητας, μεμονωμένα συμπτώματα και οι προϋπάρχουσες ψυχικές διαταραχές.
Συναισθηματικές διαταραχές
Συχνότερη συναισθηματική διαταραχή είναι η κατάθλιψη, ως μείζων καταθλιπτική διαταραχή (ΜΚΔ), ως κατάθλιψη οφειλόμενη σε φάρμακα, ως διαταραχή προσαρμογής με καταθλιπτικό συναίσθημα και ακολουθεί η διπολική διαταραχή.
Μείζων Καταθλιπτική Διαταραχή
Έχουν παρατηρηθεί κοινοί νοσολογικοί παράγοντες μεταξύ ΣΚΠ και ΜΚΔ :
- Και οι δύο είναι παθήσεις του ΚΝΣ, πολυπαραγοντικής αιτιολογίας (γενετικοί, περιβαλλοντικοί κ.α.) 2
- Και οι δύο παθήσεις έχουν χρόνια πορεία με εξάρσεις και υφέσεις 2
- Και στις δύο παθήσεις τα ψυχοπιεστικά Γεγονότα Ζωής συνδέονται με τις υποτροπές 2
- Πιθανολογούνται κοινοί αυτοάνοσοι μηχανισμοί. 3,4
Ένα ποσοστό 25 – 50% των ασθενών θα παρουσιάσουν ένα σοβαρό καταθλιπτικό επεισόδιο στη διάρκεια της νόσου 2,7. Δεν είναι ξεκάθαρη η σχέση μεταξύ εμφάνισης ή βαρύτητας της ΜΚΔ με το βαθμό της σωματικής δυσλειτουργίας και την εξέλιξη της ΣΚΠ 2,4 . Η ΜΚΔ επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών 4,7 , αποτελεί τον βασικό παράγοντα κινδύνου απόπειρας αυτοκτονίας2,5, υποαναγνωρίζεται και υποθεραπεύεται.6
Κατάθλιψη οφειλόμενη σε φάρμακα
Έχει διερευνηθεί η καταθλιπτικογόνος δράση των κυριότερων φαρμάκων για τη θεραπεία της ΣΚΠ (ιντερφερόνες, κορτικοστεροειδή, ανοσοκατασταλτικά). Ενδεχομένως η ΜΚΔ που εμφανίζεται μετά από θεραπεία με IFNbetaσυνδέεται με προηγούμενο ιστορικό της ψυχικής διαταραχής, η ΜΚΔ μπορεί να προκαλέσει διακοπή της αγωγής με ιντερφερόνες, ενώ η θεραπεία με ιντερφερόνες δεν φαίνεται να συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας 5,8,9 .
Στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή έχουν παρατηρηθεί σε ποσοστό 5-8% νευροψυχιατρικές ανεπιθύμητες ενέργειες εκ των οποίων στα ¾ εμφανίζεται κατάθλιψη με ή χωρίς μανία. Η διακοπή των κορτικοστεροειδών και η χορήγηση αντικαταθλιπτικών ή αντιψυχωτικών βελτιώνει την ψυχική κατάσταση σε ποσοστό 90% των περιπτώσεων 7
Τα ανοσοκατασταλτικά δεν βρέθηκε να έχουν καταθλιπτικογόνο δράση10-13.
Διπολική διαταραχή
Εμφανίζεται 10 φορές συχνότερα στους ασθενείς με ΣΚΠ σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό, ωστόσο τα μανιακά επεισόδια δεν πρέπει να ταυτίζονται με την ευφορία που εμφανίζεται ως μεμονωμένο σύμπτωμα 3,14 . Στις περιπτώσεις ασθενών με συμπτώματα μανίας και ανεξήγητα νευρολογικά ευρήματα, ο ιατρός θα πρέπει να σκεφτεί τη διάγνωση της ΣΚΠ.
Αγχώδεις διαταραχές
Εμφανίζονται με τη μορφή κλινικού άγχους στο 25-41% ασθενών με ΣΚΠ(συχνότερα σε γυναίκες, σε συνδυασμό με κατάθλιψη η οποία υποδιαγιγνώσκεται λόγω της υπερεκτίμησης του άγχους), διαταραχής μετατραυματικού στρες (16%), ως αντίδρασης στην ανακοίνωση της διάγνωσης, διαταραχή προσαρμογής με άγχος και φοβικών αντιδράσεων 5,7,15
Ψυχωτικές διαταραχές
Παρατηρούνται παραληρητικές καταστάσεις, κυκλοειδείς ψυχώσεις που αιτιοπαθογενετικά συνδέονται με το βαθμό της παθολογίας της κροταφοβρεγματικής περιοχής και ανταποκρίνονται επιτυχώς στα άτυπα αντιψυχωτικά 16-18
Μεταβολή προσωπικότητας
Εμφανίζεται με την εξέλιξη της νόσου ως αποτέλεσμα της διαταραχής των γνωστικών λειτουργιών 19
Μεμονωμένα συμπτώματα
Συχνά οι ασθενείς με ΣΚΠ εκδηλώνουν μεμονωμένα συμπτώματα, όπως ευφορία, συναισθηματική ευμεταβλητότητα, ευερεθιστότητα, υπερβολική συναισθηματική έκφραση (γέλιο, κλάμα), απάθεια, τα οποία συνδέονται με τις γνωστικές διαταραχές, ενώ η εγκεφαλική ατροφία φαίνεται να είναι προδιαθετικός παράγοντας 3,19
Προϋπάρχουσες ψυχικές διαταραχές
Διαταραχές προσωπικότητας και ψυχωτικές καταστάσεις ενδέχεται να προκαλέσουν, εκτός των άλλων, μη συμμόρφωση, παθολογικά προσαρμοσμένη άρνηση, παλινδρόμηση και διαταραχές συμπεριφοράς που διαταράσσουν τη θεραπευτική διαδικασία.
Πρόληψη και αντιμετώπιση ψυχικών προβλημάτων
Με στόχο την πρόληψη ψυχικών διαταραχών και δυσπροσαρμοστικών εκβάσεων στη διαδικασία ψυχοκοινωνικής προσαρμογής, οφείλουμε να λάβουμε υπ΄ όψη τους παράγοντες που παίρνουν μέρος στην περιβαλλοντική υποστήριξη (ενημέρωση, συναισθηματική και υλική υποστήριξη).
Προκειμένου για σοβαρές και χρόνιες παθήσεις, θεωρείται πως η έλλειψη υποστήριξης έχει αρνητικό αντίκτυπο, όχι μόνο στην ψυχική υγεία των ασθενών αλλά και στην εξέλιξη της ίδιας της νόσου. Βασική θέση στις πηγές περιβαλλοντικής υποστήριξης, εκτός από τα οικεία πρόσωπα, έχει το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό.
Η θεραπευτική σχέση ασθενούς – γιατρού είναι μια μοναδική και ανεπανάληπτη εμπειρία. Ο ασθενής απευθυνόμενος στο γιατρό για διάγνωση και θεραπεία θα ακουμπήσει σε αυτή τη σχέση, φέρνοντας μαζί του και όλο το φάσμα των προηγούμενων εμπειριών και της προσωπικότητάς του. Παράλληλα, ο ασθενής δεν είναι ένας ανεξάρτητος ψυχολογικός οργανισμός, αλλά μέρος ενός οικογενειακού συστήματος, που οι δυναμικές του επιδρούν στον τρόπο που ο ασθενής αισθάνεται και συμπεριφέρεται. Η σχέση αυτή αποκτά ακόμα μεγαλύτερη σημασία σε χρόνια και σοβαρά νοσήματα που ενδεχομένως είναι καταληκτικά και ίσως περιβάλλονται από μια άδικη μυθολογία και κοινωνικές προκαταλήψεις.
Ο γιατρός με την έναρξη της θεραπευτικής σχέσης γίνεται μέρος ενός ευρύτερου συστήματος, του τριγώνου ασθενής – οικογένεια – γιατρός και αναπόφευκτα θα «μπλεχτεί» στην αλληλεπίδραση των μελών της οικογένειας, που θα αναζητήσουν συμμαχίες με το γιατρό εναντίον ενός άλλου μέλους, με άλλα λόγια θα βρεθεί στην κατάσταση «τριγωνοποίησης». Συχνά μπαίνει στον πειρασμό να εμπλακεί σε αυτές τις καταστάσεις επηρεασμένος από τις δικές του ηθικές αξίες. Παράλληλα, ο γιατρός μεταφέρει στον ασθενή τις δικές του αντιδράσεις, οι οποίες προέρχονται από την υποδομή του, τα βιώματά του και την προσωπικότητά του. Ωστόσο, καθήκον του γιατρού είναι η ευόδωση της επικοινωνίας του προβλήματος της νόσου, μεταξύ των μελών της οικογένειας, με στόχο τόσο την κοινή συναισθηματική έκφραση όσο και την αποτροπή «συνωμοσίας σιωπής».
Η θεραπευτική συμμαχίαστηρίζεται, από την πλευρά του γιατρού, σε μια σειρά ορθών στάσεων, τόσο λεκτικά, όπως ειλικρίνεια (αποφυγή ψεύτικων καθησυχασμών, τήρηση υποσχέσεων), διαβεβαίωση («θα σε βλέπω τακτικά», «θα αντιμετωπίσουμε οποιοδήποτε πρόβλημα παρουσιαστεί»), ανάλογη εξωλεκτική στάση (ενεργητική ακρόαση, απαραίτητος χρόνος, κάθισμα στην άκρη του κρεβατιού, αποφυγή εικόνας «επί ποδός»).
Σήμερα, η ενημέρωση του ασθενούς για τη φύση της νόσου θεωρείται ως το πλέον απαραίτητο στοιχείο της υποστήριξής του, προκειμένου αφ’ ενός να έχει ο ασθενής ευκρινή αντίληψη της απειλής ώστε να μπορεί να κινητοποιεί τις προσαρμοστικές του δυνάμεις, και αφ’ ετέρου να αποτρέπονται οι συνωμοσίες σιωπής στην οικογένεια (όλοι γνωρίζουν αλλά δεν το συζητούν), με αποτέλεσμα τη φίμωση της κοινής έκφρασης συναισθημάτων. Επιπλέον, επιτρέπει στον ασθενή να συμμετέχει στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων και προωθεί την ανάληψη αυτοδυναμίας και μαχητικότητας για την αντιμετώπιση της σωματικής νόσου και των επιπτώσεών της. Η ενημέρωση πρέπει να γίνεται από το γιατρό που θέτει τη διάγνωση και να είναι ανάλογη προς την επιθυμία και τις αντοχές του αρρώστου για ενημέρωση. Υπολογίζεται ότι το 90% των αρρώστων με σοβαρά νοσήματα, όπως η ΣΚΠ, επιθυμούν να είναι καλά ενημερωμένοι.
Όσον αφορά την υποστήριξη από το ευρύτερο περιβάλλον προς τον ασθενή, σημαντικό ρόλο παίζει η ενίσχυση των επαγγελματικών, κοινωνικών κ.α. δραστηριοτήτων, και η ενίσχυση αναζήτησης διαθεσίμων πηγών υποστήριξης π.χ. εταιρίες, σύλλογοι ασθενών με ΣΚΠ.
Τέλος, σε περίπτωση εμφάνισης σημείων κι εκδηλώσεων από την ψυχική σφαίρα, εφαρμόζονται ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις, όπως συμβουλευτική ή υποστηρικτική ψυχοθεραπεία, ειδικές ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις, είτε ατομικές (γνωστική, γνωστική-συμπεριφορική, βραχεία ψυχοδυναμική), είτε ομαδικές, όπως ομάδες ασθενών με ΣΚΠ, οικογενειακή. Ψυχοφαρμακευτικά τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα ψυχοφάρμακα είναι τα αντικαταθλιπτικά, τα αγχολυτικά και τα αντιψυχωτικά. Η σωματική άσκηση βοηθά, εκτός της απευθείας σωματικής θετικής επίδρασης, και έμμεσα μέσω της βελτίωσης του συναισθήματος και της αυτοεκτίμησης.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1 Goodwin K. and A Visser, Psychoneuroimmunology, 2000
2 Joffe. R, J Psychiatry Neurosci, 30: 9-10, 2005
3 Blumenfield M. and M. Tiamson, Consultation – Liaison Psychiatry, 2003
4 Lobentanz IS et al. Acta Neurol Scand, 110: 6-13, 2005
5 Feinstein A, Neurology, 59: 674-678, 2002
6 Kanner AM, Barry J, J. Epilepsy Behav. 3: 3-13. 2003
7 Chwastiak L, Psychiatr Clin North Am, 30:803-817, 2007
8 Goeb J-L et al. European Psychiatry, 21:186-193, 2006
9 Patten SB et al. Mult Scler. 11(2): 175-81, 2005
10 Martinelli V et al, Neurol Sci 30:167-170, 2009
11 Rinaldi L et al, Neurol Sci 30: 171-173, 2009
12 La Mantia L, Cochrane Collaboration , 2009
13 Neuhaus O et al, Neurotherapeutics 4 :654-660, 2007
14 Pine DS et al, J Clin Psychiatry. 56(7): 297-306, 1995
15 Chalfant AM et al, J Trauma Stress, 17(5): 423-8, 2004
16 Schifferdecker M, et al, Fortschr Neurol Psychiatr, 63(7): 310-9, 1995
17 Ron MA et al, Psychol Med, 19(4): 887-95, 1989
18 Davids E et al, Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 28(4): 743-4, 2004
19 Benedict RH et al. J Neuroimaging 14(3): 36S-45S, 2004
