8ο Πανελλήνιο Συνέδριο | Παρουσιάσεις ομιλιών | Μπαϊρακτάρης Χ.

Διερεύνηση και αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της Σκλήρυνσης κατά πλάκας: Διαταραχές ύπνου –Κόπωση

Χρυσόστομος Μπαϊρακτάρης

Διευθυντής Νευρολογικής Κλινικής 401 ΓΣΝΑ

 

Η σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ) είναι μια αυτοάνοση διαταραχή του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος  (ΚΝΣ) με κύριο χαρακτηριστικό την φλεγμονή και την απομυελίνωση στο ΚΝΣ . Υπάρχουν δύο κύριες μορφές εμφάνισης της νόσου, αυτή με εξάρσεις και υφέσεις και μια δεύτερη που από την αρχή είναι προοδευτική.

Τα τελευταία χρόνια η διαρκής έρευνα οδήγησε στην ανάπτυξη ανοσομετατρεπτικών παραγόντων που χρησιμοποιούνται πλέον στην αντιμετώπιση της φλεγμονής και της απομυελίνωσης όμως τα συμπτώματα από την απώλεια νευρώνων ή την διαταραχή στην νευρομεταβίβαση δεν αντιμετωπίζονται με αυτούς τους παράγοντες, ενώ καινούργια συμπτώματα εμφανίζονται με την μορφή ώσεων ή εξέλιξης των υποκείμενων βλαβών.

Τα πιο συχνά από αυτά τα συμπτώματα είναι η σπαστικότητα , η κόπωση, σεξουαλική δυσλειτουργία, διαταραχές κύστεως και ορθού, πόνος, γνωσιακή διαταραχή και διαταραχές ύπνου. Παράλληλα παρατηρούνται κατάθλιψη, διπολική διαταραχή , παροξυντικές εκδηλώσεις.¹

Αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα τα ανωτέρω μπορεί να επιδεινώσουν ή να προκαλέσουν την εμφάνιση και άλλων συμπτωμάτων. Για παράδειγμα η κόπωση και η κατάθλιψη μπορεί να οδηγήσουν σε ελάττωση της σωματικής δραστηριότητας που με την σειρά της μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της σπαστικότητας και της δυσκοιλιότητας. Η  κυστική δυσλειτουργία μπορεί να κατακερματίσει τον ύπνο αλλοιώνοντας την ποιότητα του με επίδραση στην γνωσιακή λειτουργία του ασθενή και επιδείνωση της κόπωσης και της κατάθλιψης του.

Είναι φανερό ότι μια ομάδα συμπτωμάτων εμπλέκονται σε ένα συνεχή φαύλο κύκλο οπότε καθίσταται αναγκαία η πολυπαραγοντική προσέγγιση της νόσου με φαρμακευτική ή συντηρητική αντιμετώπιση η οποία και εξατομικεύεται κατά ασθενή. Απαραίτητη είναι επίσης η συνεχής επικοινωνία με τον ασθενή και η συνεργασία με άλλους επαγγελματίες της υγείας ( φυσιοθεραπευτές , ουρολόγους, ειδικούς για τον ύπνο, φυσιάτρους, εργοθεραπευτές κλπ)

Βέβαια η διερεύνηση και αντιμετώπιση όλων των συμπτωμάτων που παρατηρούνται σε ασθενείς με ΣΚΠ είναι επιβεβλημένη, στην παρούσα όμως ανασκόπηση θα γίνει μια προσπάθεια να προσεγγιστούν δύο από τις συμπτωματικές καταστάσεις που ταλανίζουν ασθενείς ,συγγενείς και όλο το εμπλεκόμενο υγειονομικό προσωπικό. Θα συζητηθούν οι διαταραχές του ύπνου και η κόπωση , οι παθοφυσιολογικοί  μηχανισμοί τους και προτάσεις για την διερεύνηση και την αντιμετώπιση τους.

 

Διαταραχές του ύπνου

Είναι γνωστό αφενός μεν ότι  πολλές νοσολογικές οντότητες διαταράσσουν τον ύπνο και την εγρήγορση, αφετέρου  δε οι διαταραχές ύπνου συνυπάρχουν με διάφορες παθήσεις σε κάθε ηλικία . Είναι κοινή πεποίθηση ανάμεσα στου ειδικούς για τον ύπνο ότι η βελτίωση της ποιότητας του ύπνου στον ασθενή οδηγεί σε βελτίωση της γενικής του κατάστασης και της ποιότητας ζωής του²

Πριν αποδώσουμε  τις διαταραχές του ύπνου στους ασθενείς με ΣΚΠ στην ίδια τη νόσο,  θα πρέπει να διευκρινίσουμε αν συνυπάρχουν άγχος ή/και κατάθλιψη, πρωτοπαθείς διαταραχές ύπνου, πόνος ή κυστικές διαταραχές που οδηγούν σε συχνές αφυπνίσεις τον ασθενή. Με το ίδιο ακριβώς σκεπτικό αν βλέπουμε κάποια επιδείνωση των συμπτωμάτων της νόσου θα πρέπει να διευκρινίσουμε και  αν υπάρχει κακή ποιότητα νυχτερινού ύπνου³

Οι διαταραχές του ύπνου είναι πολύ συχνές αλλά υποδιαγνωσμένες στους ασθενείς με ΣΚΠ. Περίπου το 50% των ασθενών αναφέρει κάποια διαταραχή ύπνου⁴.

Οι παράγοντες που συμβάλλουν στον μη αποδοτικό ύπνο είναι σωματικοί και ψυχολογικοί ,όπως πόνος, κατάθλιψη, διαταραχή αναπνοής κατά τον ύπνο, σύνδρομο ανήσυχων άκρων και βαρύτητα της νόσου. Οι συνήθεις διαταραχές ύπνου στους ασθενείς με ΣΚΠ είναι η αϋπνία, το σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο, το σύνδρομο ανήσυχων άκρων, η ναρκοληψία και η REMδιαταραχή ύπνου οι οποίες οδηγούν σε ημερήσια υπνηλία, αύξηση της κόπωσης , επιδείνωση της κατάθλιψης και μείωσης της οδού του πόνου⁵.

Αϋπνία.   Μέχρι 10% του ενήλικου πληθυσμού παραπονιέται για χρόνια αϋπνία, με συνήθη αναφερόμενα συμπτώματα την δυσχέρεια στην επέλευση του ύπνου , στη διατήρηση του  ή πρώιμη αφύπνιση . Στους ασθενείς  με ΣΚΠ που παραπονιούνται για διαταραχές ύπνου το 40% πάσχει από αϋπνία, κυρίως δυσχέρεια στην επέλευση και στη διατήρηση του ⁴. Αίτια αϋπνίας (πίνακας 1) είναι ο πόνος που συνδυάζεται με σπαστικότητα, οι περιοδικές κινήσεις των κάτω άκρων (PLMD) και το σύνδρομο ανήσυχων άκρων (RLS),  η νυκτουρία, παρενέργειες φαρμακευτικής αγωγής και ψυχική νόσος (συνήθως κατάθλιψη). Η χρόνια αϋπνία μπορεί να οδηγήσει σε μείζονα κατάθλιψη, ενώ έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με την ετήσια συχνότητα ώσεων και με την σοβαρότητα της αναπηρίας

 

Αίτια αϋπνίας στην ΣΚΠ

• Επώδυνοι μυϊκοί σπασμοί
• Περιοδικές κινήσεις κάτω άκρων (PLMD)
• Σύνδρομο ανήσυχων άκρων (RLS)
• Νυκτουρία
• Φάρμακα
• Ψυχική νόσος  (κατάθλιψη)

Ο πόνος είναι ένα ακόμη υποδιαγνωσμένο σύμπτωμα της ΣΚΠ που ταλαιπωρεί τουλάχιστον 50 % των ασθενών⁶.Ο πόνος μπορεί να είναι καυστικός (νευροπαθητικός) ή μυϊκής τάσεως (σπαστικός) και διαταράσσει την συνέχεια του ύπνου προκαλώντας ημερήσια υπνηλία, επιδείνωση της κόπωσης και ελάττωση της οδού του άλγους προκαλώντας επιπλέον άγχος και κατάθλιψη. Θεραπευτικά ακόμη και μικρές δόσεις γκαμπαπεντίνης προ κατακλίσεως  μπορεί να αντιμετωπίσουν το νυχτερινό άλγος που προκαλεί η σπαστικότητα⁷ .

Οι κινήσεις των κάτω άκρων (PLMD, RLS) εμφανίζονται συχνότερα από τον γενικό πληθυσμό σε ασθενείς με ΣΚΠ. Το σύνδρομο ανήσυχων άκρων εμφανίζεται όταν ο ασθενής είναι σε εγρήγορση και περιγράφεται σαν ένα αίσθημα δυσφορίας, άλγους και παραισθησιών στα κάτω άκρα κυρίως μετά τις απογευματινές ώρες. Προκαλεί ένα ακατανίκητο συναίσθημα κίνησης και διαταράσσει την επέλευση του ύπνου. Το σύνδρομο περιοδικών κινήσεων των άκρων συμβαίνει στον νυχτερινό ύπνο και προκαλεί κινήσεις στα κάτω άκρα που διακόπτουν τον ύπνο προκαλώντας πολλαπλές αφυπνίσεις με αποτέλεσμα κακό ποιοτικά ύπνο, και επιδείνωση της ημερήσιας κόπωσης και υπνηλίας. Η συχνότητα εμφάνισης του στους ασθενείς με ΣΚΠ είναι 36% ενώ στον γενικό πληθυσμό είναι 5%, και πιθανά σχετίζεται και με δομικές βλάβες σε υποσκηνίδιες δομές.⁵ Η αντιμετώπιση και των δύο διαταραχών συνιστάται σε χορήγηση κλοναζεπάμης ή ντοπαμινεργικών παραγόντων προ κατακλίσεως.

Η νυκτουρία και η ακράτεια ούρων προσβάλλει το 70-80% των ασθενών με ΣΚΠ, οφείλεται κυρίως στην σπαστικότητα ή σε αυτόματες συσπάσεις της κύστεως που ξυπνούν συχνά τον ασθενή κατακερματίζοντας τον ύπνο του με τις γνωστές ημερήσιες συνέπειες . Είναι πολύ σημαντικό να αναγνωριστεί έγκαιρα αυτό το σύμπτωμα ως αιτία διαταραχής ύπνου γιατί μπορεί να αντιμετωπιστεί ευκολότερα από τις άλλες συμβάλλοντας τα μάλα στην ποιότητα ζωής των ασθενών.⁵ Η αντιμετώπιση της συνιστάται σε ελάττωση κατανάλωσης υγρών , διαλείποντες αυτοκαθετηριασμούς, αντιχολινεργικούς παράγοντες και χορήγηση μικρών δόσεων δεσμοπρεσσίνης.

Η φαρμακευτική αγωγή που χρησιμοποιούμε για την ανοσομετατροπή της νόσου δεν προκαλεί διαταραχές ύπνου όμως η χορήγηση κορτιζόνης είτε με τη μορφή της ενδοφλέβιας χορήγησης είτε με την μορφή από του στόματος μακροχρόνιας λήψεως δισκίων προκαλεί διαταραχή στον άξονα υποθάλαμος-υπόφυση –επινεφρίδια και αλλαγές στο ΗΕΓ ίδιες με αυτές που παρατηρούνται στην κατάθλιψη  ( μείωση REMύπνου, μείωση ύπνου βραδέων κυμάτων ) οδηγώντας σε κακή ποιότητα ύπνου.⁸

Παράλληλα παρόμοια επίδραση στο ΗΕΓ του ύπνου πιθανά προκαλούν οι φλεγμονώδεις κυτοκίνες που παρεμβαίνουν και στην μεταφορά των σημάτων μέσω των υποδοχέων κορτιζόνης⁸

Η κατάθλιψη τέλος είναι ένα συχνό σύμπτωμα που παρουσιάζεται σχεδόν στους μισούς ασθενείς με ΣΚΠ και μπορεί να προκαλέσει αϋπνία με τα γνωστά επακόλουθα της επόμενης ημέρας.

 

Διαταραχές αναπνοής στον ύπνο. Τα επεισόδια διαταραχής αναπνοής στον ύπνο χαρακτηρίζονται από νυχτερινή υπόπνοια ή και άπνοια που προκαλείται από μείωση ή διακοπή της ροής του αέρα στις ανώτερες αεροφόρους οδούς. Οι άπνοιες και οι υπόπνοιες μπορεί να προκληθούν από σύμπτωση των μυών του φάρυγγα (αποφρακτική άπνοια) ή από ανεπάρκεια του προμηκικού αναπνευστικού βηματοδότη ( κεντρική άπνοια).Οι διαφορά μεταξύ των αποφρακτικών και κεντρικών απνοιών κλινικά συνίσταται στο ότι δεν υπάρχουν αναπνευστικές κινήσεις κατά την διάρκεια της άπνοιας στην κεντρική άπνοια⁹

Αυτά τα επεισόδια διαταραχής αναπνοής στον ύπνο προκαλούν πτώση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης (>4%) ή / και υποξυγοναιμία , πολλαπλές αφυπνίσεις και ημερήσια υπνηλία Ως προδιαθεσικοί παράγοντες θεωρούνται η παχυσαρκία  , οι κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, στένωση ανώτερων αεραγωγών (π.χ. υπερτροφία αμυγδαλών, αδενοειδών εκβλαστήσεων κλπ.) , η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια στην αποφρακτική άπνοια/υπόπνοια και η εκφύλιση στις δομές του ΚΝΣ στην κεντρική άπνοια.⁹

Ο προμηκικός δικτυωτός σχηματισμός είναι υπεύθυνος για την ρύθμιση της αυτόματης αναπνοής στον ύπνο. Απομυελινωτικές βλάβες στην περιοχή αυτή μπορεί να επηρεάσουν την αυτόματη αναπνευστική προσπάθεια και να οδηγήσουν σε κεντρικές άπνοιες ή ακόμη και θάνατο (κατάρα της Ondine).⁵

Παρόλο που το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στους ασθενείς με ΣΚΠ δεν είναι συχνότερο από ότι στο γενικό πληθυσμό, έχουν περιγραφεί όλων των ειδών οι διαταραχές που οφείλονται σε βλάβη του ΚΝΣ όπως κεντρικές άπνοιες, παροξυντικός υπεραερισμός, υποαερισμός, αδυναμία αναπνευστικών μυών και διακοπή αναπνοής.

Η αντιμετώπιση του συνδρόμου άπνοιας στον ύπνο συνίσταται σε χορήγηση μάσκας συνεχούς θετικής πίεσης (CPAP) ενώ πολλές φορές χρησιμοποιείται και διφασικός αερισμός (biPAP). Στη συμπτωματική αντιμετώπιση της ημερήσιας υπνηλίας και της αυξημένης κόπωσης που παρατηρείται σε αυτούς τους ασθενείς μπορούν να χρησιμοποιηθούν ευγρηγορικοί παράγοντες όπως η μοδαφινίλη.

Η Ναρκοληψία χαρακτηρίζεται από εκσεσημασμένη ημερήσια υπνηλία σε συνδυασμό με επεισόδια ύπνου, καταπληξίας, υπναγωγικών ψευδαισθήσεων και υπνικής παράλυσης. Συμπτώματα ναρκοληψίας έχουν από καιρό παρατηρηθεί σε ασθενείς με ΣΚΠ και μπορεί να εμφανιστούν πριν ή μετά την έναρξη της νόσου.

Έχει βρεθεί συσχέτιση με αντιγόνα HLAανάμεσα στις δύο νόσους (HLADR2, DQB1, DQA1, DQw1.) και  πιθανολογείται κοινός παθογενετικός μηχανισμός στα συμπτώματα των δύο νόσων.⁵

Τα νευροπεπτίδια υποκρετίνη 1 και 2 παράγονται από τους πλάγιους υποθαλαμικούς νευρώνες που ενέχονται στην εγρήγορση και στην ρύθμιση του ύπνου. Στην ναρκοληψία οι νευρώνες αυτοί είναι μειωμένοι πιθανά σε έδαφος αυτοάνοσης διαταραχής και οδηγούν σε μη ανεύρεση υποκρετίνης 1 στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Πρόδρομα στοιχεία σε ασθενείς με ΣΚΠ και ημερήσια υπνηλία δείχνουν παθολογικά χαμηλά επίπεδα υποκρετίνης 1 στο ΕΝΥ όταν συνυπάρχουν απομυελινωτικές βλάβες στον υποθάλαμο¹⁰

Η αντιμετώπιση της ημερήσιας υπνηλίας σε αυτή την περίπτωση έγκειται στην χορήγηση μοδαφινίλης που είναι ένας σχετικά νέος ευγρηγορικός παράγοντας με αποδεδειγμένη σημαντική βελτίωση στην ημερήσια υπνηλία που προκαλείται από την ναρκοληψία σε δόση έως 400mg/ημέρα. Έχουν γίνει μελέτες που αποδεικνύουν ότι διεγείρει τους νευρώνες του υποθαλάμου που εκκρίνουν υποκρετίνη-1. Πιθανολογείται κοινός παθογενετικός μηχανισμός στην εμφάνιση της υπνηλίας και της κόπωσης ανάμεσα στις δύο νόσους (ναρκοληψία και ΣΚΠ)

Η REMΔιαταραχή ύπνου (RBD) είναι μια παραυπνία που χαρακτηρίζεται από σύνθετες κινητικές συμπεριφορές κατά την διάρκεια του REΜ ύπνου και είναι συνήθως ιδιοπαθής αλλά σε ηλικιωμένους μπορεί να υποκρύπτει εκφυλιστική διαταραχή του ΚΝΣ.

Έχουν όμως περιγραφεί περιπτώσεις RBDκαι σε ασθενείς με ΣΚΠ ⁵ γεγονός που  πρέπει να οδηγεί τη διαγνωστική σκέψη και προς αυτήν την κατεύθυνση σε νέους ηλικιακά ασθενείς

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω οι διαταραχές του ύπνου στους ασθενείς με ΣΚΠ είναι συχνές και θα είναι σκόπιμη η εξακρίβωση των αιτίων ώστε να αντιμετωπιστούν με τον καλύτερο δυνατό τρόπο.

Ξεκινώντας την διερεύνηση θα πρέπει να λαμβάνεται ένα πλήρες και λεπτομερές ιστορικό με επικέντρωση στην ημερήσια υπνηλία που είναι ένα από τα πιο συχνά συμπτώματα με τα οποία μπορεί να παρουσιαστεί ο ασθενής. Άλλα συμπτώματα είναι αίσθημα κόπωσης, διαταραχή συγκέντρωσης και επιδείνωση γνωσιακών λειτουργιών , επιδείνωση άγχους και κατάθλιψης.

Από την κλινική εξέταση και τον παρακλινικό έλεγχο θα αποκλειστεί κάποια επιδείνωση της υποκείμενης νόσου ή/και κάποια λοίμωξη, που μπορεί να επιδεινώσουν την διαταραχή του ύπνου.

Η εκτίμηση της ημερήσιας υπνηλίας γίνεται αδρά με την κλίμακα EpworthSleepinessScale(παράρτημα 1), ενώ αντικειμενικά διαγνωστικά εργαλεία είναι το MultipleSleepLatencyTest(MSLT) και το  MaintenanceofWakefulnessTest(MWT).¹¹

Για την μελέτη του νυχτερινού ύπνου χρησιμοποιείται πολυυπνογραφική καταγραφή που μπορεί να διαπιστώσει διαταραχή αναπνοής στον ύπνο, RBDκαι  PLMD.

Η αντιμετώπιση των διαφόρων διαταραχών έχει ήδη αναφερθεί.

Μεγάλη διαγνωστική δυσκολία παρουσιάζουν οι ασθενείς που προσέρχονται με κύρια αιτίαση την κόπωση που μπορεί να συνοδεύεται και με καταθλιπτικό συναίσθημα.

Μια αρχική προσέγγιση με ένα ερωτηματολόγιο που θα διερευνήσει την κατάθλιψη ίσως θα μπορούσε να βοηθήσει λίγο την διαφορική διάγνωση ( έχουν αναπτυχθεί πολλές κλίμακες όπως Beck, Hamilton, HADS[παράρτημα 2] ), όμως μπορεί όλες οι διαταραχές κόπωση , κατάθλιψη και διαταραχή ύπνου να συνυπάρχουν και να αλληλεπιδρούν.

Ο Attarianetal¹²βρήκαν σχέση μεταξύ κόπωσης ,διαταραχών ύπνου και αποδιοργανωμένων κιρκάδιων ρυθμών , ενώ άλλη μελέτη από τους Gottschalketal¹³διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ προφλεγμονωδών κυτοκινών, κόπωσης και διαταραχής του άξονα υποθάλαμος –υπόφυση- επινεφρίδια συνεπεία της παρεμβολής στην μεταφορά ερεθισμάτων μέσω των υποδοχέων κορτιζόλης , μηχανισμός ίδιος με αυτόν που ευθύνεται για κάποιες διαταραχές ύπνου στην ΣΚΠ όπως αναφέρθηκε.

Πριν βέβαια ασχοληθούμε περαιτέρω με τους παθογενετικούς μηχανισμούς της κόπωσης θα πρέπει να ξεκαθαρίσουμε τι ορίζεται ως κόπωση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες του Συμβουλίου Κλινικής Πρακτικής της ΣΚΠ έχουν ορίσει την κόπωση που σχετίζεται με την ΣΚΠ ως υποκειμενική έλλειψη σωματικής ή/και ψυχικής ενέργειας που σύμφωνα με τον ασθενή ή τον υπεύθυνο για την φροντίδα του παρεμβαίνει στις συνηθισμένες ή τις επιθυμητές δραστηριότητες.¹⁴

Όπως  οποιοδήποτε υγιές άτομο , ένα άτομο με ΣΚΠ μπορεί να βιώνει περιόδους φυσιολογικής κόπωσης. Τα άτομα με ΣΚΠ βιώνουν επίσης αυτό που μπορεί να ορισθεί ως κόπωση τύπου «βραχυκυκλώματος» όπου διαταραχή αγωγιμότητας στο νευρικό σύστημα παρεμποδίζει την κινητικότητα παρά την συνεχιζόμενη εκπόλωση των νευρώνων.

Η κόπωση μπορεί να είναι επακόλουθο κακής φυσικής κατάστασης σε όσους δεν ασκούνται επαρκώς ή να αποτελεί σύμπτωμα κατάθλιψης.

Πρέπει να διαχωριστεί από την πυραμιδική αδυναμία του μέλους καθώς επίσης από συμπτώματα της κατάθλιψης η οποία συνοδεύεται εκτός από κόπωση και από αίσθημα ελαττωμένης αυτοεκτίμησης, απόγνωσης ή έλλειψη ελπίδας.

Βέβαια μπορεί αυτές οι δύο διαταραχές να συνυπάρχουν με αποτέλεσμα να επιδεινώνει η μία την άλλη.

Συνοπτικά οι προτεινόμενοι παθογενετικοί μηχανισμοί είναι¹⁵ :

α) διαταραχή της αγωγιμότητας των νεύρων ¹⁶

β)ανοσολογική διαταραχή με απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτοκινών ¹³

γ)διαταραχή οξειδωτικής ικανότητος μυών¹⁶

δ) διαταραχή μεταβολισμού στους μετωπιαίους λοβούς και της κεντρικής αγωγιμότητας κατά μήκος των πυραμιδικών οδών ^16,17,18,19

ε) ατροφία εγκεφάλου ¹⁷

στ) ψυχολογικοί παράγοντες ¹⁸

ζ)απώλεια φυσικής κατάστασης, κακή αναπνευστική λειτουργία  ^{18, 19}

η) διαταραχή αυτονόμου νευρικού συστήματος ¹⁹

Η κόπωση στην ΣΚΠ εμφανίζεται με διάφορες μορφές όπως οξεία κόπωση που εντοπίζεται σε συγκεκριμένες μυϊκές ομάδες (μυϊκή κόπωση) και επίμονη γενικευμένη κόπωση (υποκειμενική κόπωση) που επιδρά δυσμενώς στην σωματική και πνευματική δραστηριότητα.¹⁸

Σε μια μελέτη σε ασθενείς με ΣΚΠ το 87% ανέφερε ότι θεωρεί την «κόπωση» ένα από τα προβλήματα της νόσου. Σε διάφορες άλλες εργασίες το ποσοστό των ασθενών που αισθάνονται την «κόπωση» ποικίλλει από 76-92%.¹⁵

Παρόλο που η ΣΚΠ είναι μια νόσος που μπορεί να προκαλέσει βαριά συμπτώματα όπως απώλεια οράσεως, διαταραχή κινητικότητας και απώλεια ελέγχου της κύστεως  14-21% των ασθενών την θεωρεί ως το σοβαρότερο σύμπτωμα που τους προκαλεί τη μεγαλύτερη λειτουργική έκπτωση ενώ 55-75% την κατατάσσει στα τρία σοβαρότερα συμπτώματα που τους εμποδίζουν να εργαστούν.

Το 90% των ασθενών αναφέρει ότι η «κόπωση» επιδεινώνεται με την αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος ( όπως μετά έντονη άσκηση ή εμπύρετο νόσημα) ή του περιβάλλοντος ενώ αντίθετα βελτιώνεται σε χαμηλές θερμοκρασίες. Αυτή η παρατήρηση οδηγεί πολλούς ασθενείς να σταματούν την άσκηση με αποτέλεσμα όπως θα δούμε και πιο κάτω να χάνουν την φυσική τους κατάσταση και να κουράζονται πιο εύκολα στην παραμικρή σωματική προσπάθεια δημιουργώντας ένα φαύλο κύκλο.

Ένα άλλο χαρακτηριστικό είναι ότι μια αιφνίδια εμφάνιση αισθήματος «κόπωσης» μπορεί να είναι ο προάγγελος μιας κλινικής επιδείνωσης της νόσου. Αυτή η παρατήρηση οδήγησε στην υπόθεση ότι η «κόπωση» σε μια φλεγμονώδη νόσο όπως η ΣΚΠ μπορεί να αντιπροσωπεύει το υποκειμενικό «αίσθημα» των υποκείμενων διεργασιών της νόσου.

Δεν έχει γίνει  δυνατή η επιβεβαίωση της πιθανής συσχέτισης της κόπωσης με το ψυχολογικό προφίλ των ασθενών πριν την εμφάνιση της νόσου.

Αυτό που έχει ιδιαίτερη σημασία είναι το γεγονός ότι παρόλο που η κόπωση σχετίζεται με τη γενική και νοητική κατάσταση  δεν έχει καμιά συσχέτιση με την ηλικία του ασθενή και το επίπεδο της νευρολογικής έκπτωσης όπως αυτό ορίζεται από την EDSS^20,21.

Η μεγάλη πλειονότητα των ασθενών με ΣΚΠ βιώνουν αυτό που γενικά αναφέρεται ως πρωτοπαθής κόπωση που σχετίζεται με ΣΚΠ ή «ατονία» δηλαδή ένα εξαιρετικά έντονο αίσθημα κάματου που δεν μπορεί να αποδοθεί σε συγκεκριμένο αίτιο. Αυτός ο τύπος κόπωσης περιορίζει σημαντικά την ενεργητικότητα και την αντοχή, επηρεάζει το συναίσθημα και την ικανότητα προσαρμογής στην νόσο και διαταράσσει την ποιότητα ζωής. Η πρωτοπαθής κόπωση που σχετίζεται με την ΣΚΠ μειώνει επίσης τα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας που με την σειρά τους είναι δυνατό να αυξήσουν την κόπωση σε ένα φαύλο κύκλο όπως προαναφέραμε.

Η «κόπωση» ακολουθεί μια χαρακτηριστική πορεία κατά την διάρκεια της ημέρας. Είναι ελάχιστη κατά την πρωινή έγερση και διατηρείται σε αυτά τα επίπεδα για λίγες ώρες, με την πάροδο όμως των ωρών επιδεινώνεται και μεγιστοποιείται αργά το απόγευμα προς το βράδυ. Αυτή η πορεία έρχεται σε αντίθεση με τη συνήθη πορεία της «κόπωσης» του ασθενούς με συνοδό κατάθλιψη. Στην προκειμένη περίπτωση το αίσθημα κόπωσης είναι ίδιας βαρύτητας καθόλη την διάρκεια της ημέρας χωρίς διακυμάνσεις.¹⁵ Όμως κόπωση και κατάθλιψη είναι δύο παράγοντες που συσχετίζονται στους ασθενείς με ΣΚΠ ²²  και προκαλούν σοβαρή διαταραχή στην ποιότητα ζωής των ασθενών ^23,24,25

Για την μέτρηση της κόπωσης έχουν γίνει προσπάθειες ποσοτικοποίησης της με τεχνικά μέσα (δυναμόμετρο, για μέτρηση της μυϊκής κόπωσης στην κάμψη των μυών στην κατά γόνυ άρθρωση με σκοπό την ποσοτικοποίηση της μυϊκής κόπωσης) ²⁶ και κλίμακες για ποσοτικοποίηση της υποκειμενικής κόπωσης

Παρόλο που έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες κλίμακες με τις οποίες οι γιατροί προσπαθούν να αξιολογήσουν το επίπεδο της κόπωσης  δεν υπάρχει ενιαία προσέγγιση ως προς την χρησιμοποίηση τους στους ασθενείς με ΣΚΠ. (πίνακας 2)

 

Χρησιμοποιούμενες κλίμακες κόπωσης ¹⁶

• Fatigue Impact Scale (FIS)
• Modified Fatigue Impact Scale (MFIS)
• Multidimensional Assessment of Fatigue (MAF)
• Multidimensional Fatigue Inventory (MIF)
• Fatigue Scale (FS)
• Fatigue Severity Scale (FSS)
• Functional Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS)
• Rand Index of Vitality (RIV)

 

Οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες κλίμακες ήταν οι FISκαι η FSS(παράρτημα 3) όμως τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται η κλίμακα MFIS(παράρτημα 4) που όπως αποδείχθηκε έχει καλή επαναληψιμότητα, και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε διαφορετικές εθνικές ομάδες και γλώσσες χωρίς να χρειαστεί να σταθμιστεί ^14,18,27 . Βέβαια χρειάζεται προσοχή στην αξιολόγηση της ψυχοκοινωνικής υποκλίμακας. ²⁷

Το σημαντικότερο σημείο της διερεύνησης είναι η σωστή λήψη του ιστορικού .

Η πρώτη σκέψη του ιατρού πρέπει να κατευθυνθεί στην αναζήτηση σημείων πιθανής κλινικής επιδείνωσης της νόσου, στην συνέχεια διερευνάται η χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων που επιδεινώνουν την «κόπωση» καθώς και πιθανά άλλα συμπτώματα που επιδεινώνουν  ή και προκαλούν κόπωση όπως πόνος, διαταραχή ύπνου και συμπτώματα κατάθλιψης.²⁸

Μετά τη λήψη του ιστορικού ακολουθεί μια λεπτομερής κλινική εξέταση, με την οποία ο θεράποντας ιατρός ελέγχει πιθανά νέα νευρολογικά ελλείμματα, καθώς και ένας πλήρης αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος με σκοπό τον αποκλεισμό συνυπαρχουσών διαταραχών που προκαλούν αίσθημα κόπωσης (αναιμία , θυρεοειδική δυσλειτουργία, ουρολοίμωξη, ανοσολογική διαταραχή, αναπνευστική διαταραχή).²⁸

Αν τέλος κριθεί σκόπιμο μια πολυυπνογραφική μελέτη ύπνου , νευροψυχολογικές δοκιμασίες καθώς και μια καινούργια MRIεγκεφάλου θα προσφέρουν σημαντική βοήθεια.¹⁵

Ο θεραπευτικός στόχος είναι να διαγνώσουμε τις πιθανές αιτίες ώστε να παρέμβουμε ανάλογα. Μην ξεχνάμε ότι η διάγνωση της πρωτοπαθούς κόπωσης που οφείλεται στην ΣΚΠ είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού και όπως έγινε φανερό από τα παραπάνω είναι μια πολυπαραγοντική διαταραχή άρα και η θεραπευτική στρατηγική θα πρέπει να στρέφεται σε όλους τους παράγοντες που επηρεάζουν την εκδήλωση της.

Η πρώτη φροντίδα του γιατρού θα πρέπει να είναι η επιμόρφωση και η υποστήριξη των ασθενών καθώς επίσης και του άμεσου περιβάλλοντος τους .

Η αντιμετώπιση πρέπει να ξεκινήσει από μη φαρμακευτικά μέτρα όπως διακοπή καπνίσματος, ελάττωση  κατανάλωσης καφέ και διακοπή πιθανής χρήσης αλκοόλ καθώς επίσης και αλλαγής στον τρόπο ζωής και αύξηση της άσκησης.

Οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να συνεχίσουν την καθημερινή τους δραστηριότητα. Διαπιστώνουν έτσι ότι όσο προσπαθούν και δοκιμάζουν μια συγκεκριμένη δραστηριότητα γίνεται πιο εύκολη γεγονός που βοηθά στην άνοδο του ηθικού και την αίσθηση ότι αποκτούν έλεγχο της κατάστασης τους.

Προσοχή όμως, η υπερκόπωση μπορεί να οδηγήσει σε αντίθετα από τα αναμενόμενα αποτελέσματα.

Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι ενεργητικοί και απασχολημένοι καθόλη την διάρκεια της ημέρας όσο γίνεται περισσότερο , να μην κοιμούνται πάρα πολύ αλλά να προγραμματίζουν περιόδους ξεκούρασης κατά την διάρκεια της ημέρας. Όταν όμως χρειάζεται ξεκούραση να προτιμάται η καρέκλα και όχι το ξάπλωμα στο κρεβάτι εφόσον είναι δυνατό.

Για να βοηθηθούν οι ασθενείς να ξεπεράσουν την «κόπωση», να αυξήσουν την ενεργητικότητα τους και να μειώσουν την υπερβολή προτείνεται:

α) να κοιμούνται κανονικές ώρες και να αποφεύγουν το ξενύχτι

β)να προγραμματίζουν ημερήσιες ή εβδομαδιαίες δραστηριότητες

γ)να αναγνωρίζουν τα όρια τους που μπορεί να διαφέρουν από μέρα σε μέρα και να έχουν ελαστικότητα στο πρόγραμμα τους ώστε να μπορεί να διαμορφωθεί ανάλογα.

δ) ‘ ήρεμη’ δραστηριότητα , σταδιακή, με περιόδους ξεκούρασης όταν υπάρχει παρατεταμένη δραστηριότητα.

ε) εργοθεραπεία ώστε να μπορέσουν να απλοποιηθούν οι οικιακές δραστηριότητες

στ) πρόγραμμα γυμναστικής (ασφαλές και αποτελεσματικό)

ζ) στρατηγικές αντιμετώπισης της αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος²⁹

Έχει βρεθεί ότι με την σωματική άσκηση βελτιώνεται η αντοχή των ασθενών και μειώνεται το αίσθημα μυϊκής κόπωσης ³⁰

Εκτός από αυτά τα γενικά μέτρα που θα ήταν σκόπιμο να εφαρμόζονται σε κάθε ασθενή  με ΣΚΠ ακόμη και σε ήπια «κόπωση» το τελευταίο καιρό υπάρχει αρκετό ενδιαφέρον  για τη φαρμακευτική θεραπεία αυτού του συμπτώματος παρόλο που η παθοφυσιολογία του παραμένει αδιευκρίνιστη.

Οι φαρμακευτικές ουσίες που έχουν χρησιμοποιηθεί για την θεραπεία της πρωτοπαθούς κόπωσης που σχετίζεται με την ΣΚΠ φαίνεται ότι δρουν σε διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου.

Από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σαν φάρμακα πρώτης γραμμής  στην Ελλάδα κυκλοφορούν  η υδροχλωρική αμανταδίνη ( Symmetrel) και η μοδαφινίλη (Modiodal).

Η αμανταδίνη είναι μια ντοπαμινεργική ουσία που είτε αυξάνει την αποδέσμευση ντοπαμίνης ή μειώνει την πρόσληψη της. Δρα και ως άμεσος αγωνιστής των υποδοχέων ντοπαμίνης. Η χορήγηση της έχει ένδειξη σε ήπιες μορφές κόπωσης σε δοσολογία ένα χάπι δύο φορές την ημέρα και έχει αποδειχθεί ότι βοηθάει παροδικά το ένα τρίτο των ασθενών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της είναι ναυτία, λιποθυμική τάση και αϋπνία, ευερεθιστότητα, κατάθλιψη και σπάνια ψύχωση.^1,31,32,33

Η μοδαφινίλη που δρα στην οδό της φυσιολογικής εγρήγορσης (δράση στους πυρήνες του υποθαλάμου) έχει αποδειχθεί ότι σε δοσολογία 100-200mgημερησίως προσφέρει σημαντική βοήθεια στην ανακούφιση από το αίσθημα κόπωσης στους ασθενείς με ΣΚΠ χωρίς να διαταράσσει τη φυσιολογική αρχιτεκτονική το ύπνου. Σπάνιες παρενέργειες που εμφανίζονται παροδικά είναι η κεφαλαλγία και η ναυτία. Εξαιτίας του τρόπου δράσεως της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της θεωρείται το φάρμακο εκλογής στους ασθενείς με κόπωση. ^{1,31,32,33,34.}

Ενώ πρόσφατη διπλή τυφλή μελέτη παρόλο που εκφράζει σκεπτικισμό αν βελτιώνει σημαντικά την κόπωση χωρίς διαταραχή ύπνου όπως πιστευόταν μέχρι τώρα, επιβεβαιώνει την μεγάλη βοήθεια που προσφέρει στην υποομάδα των ασθενών με ΣΚΠ που παρουσιάζουν και διαταραχές ύπνου.³⁵

Άλλο φάρμακα που έχει δοκιμαστεί αλλά με σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι το  διεγερτικό του ΚΝΣ pemoline.^{31, 32,33}

Πρέπει τέλος να τονιστεί  ότι οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση πρέπει να καθοδηγείται από τον θεράποντα ιατρό που είναι και ο ειδικός στο να αναγνωρίσει και να αντιμετωπίσει με επιτυχία τόσο την κόπωση όσο και τα υπόλοιπα συνοδά συμπτώματα με στόχο την βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενή.

Βιβλιογραφία

1. HeidiCraytonetal“Amultimodalapproachtomanagingthesymptomsofmultiplesclerosis” Neurology2004;63(Suppl): S12-S18
2. Lynne Lamberg “Sleep disorders , often unrecognized, complicate many physical illnesses” JAMA Nov 1, 2000-Vol 284, no17 :2173-2175
3. Felissa R Lashley “ A review of sleep in selected immune and autoimmune disorders” Holist Nurs Pract 2003;17 (2):65-80
4. Tachibana et al “Sleep problems in multiple sclerosis” Eur Neurol 1994;34:320-323
5. W. Elon Flemming MD and Charles P Pollak MD “Sleep disorders in Multiple Sclerosis” Sem in Neurol 2005:vol 25: 64-68
6. Rae-Grant et al “Sensory symptoms of multiple sclerosis: a hidden reservoir of morbidity” Mult Scler 1999;5:179-183
7. C Solaro et al “Gabapentin is effective in treating nocturnal painful spasms in multiple sclerosis” Mult Scle 2000;6:192-193
8. Irina Antonijevic, Axel Steiger “ Depression-like changes of the sleep-EEG during high dose corticosteroid treatment in patients with multiple sclerosis” Psychoneuroendocrinology 2003; 28: 780-795
9. Αλχανάτης ΑΜ  “Διαταραχές στην αναπνοή στον ύπνο. Από την Θεωρία στην κλινική πράξη” Εκδόσεις ΠΧ Πασχαλίδης Αθήνα 1998. Σελ 31-34,68-70
10. Yasunori Oka et al “Low CSF hypocretin-1/orexin-A associated with hypersomnia secondary to hypothalamic lesion in a case of multiple sclerosis” J Neurol 2004; 251:885-886
11. Svenja Happe “Excessive daytime sleepiness and sleep disturbances in patients with neurological diseases. Epidemiology and management” Drugs 2003;24:2725-2737
12. Hrayr Attarian et al “The relationship of sleep disturbances and fatigue in Multiple sclerosis” Arch Neurol. 2004;61:525-528
13. Michaela Gottschalk et al “ Fatigue and regulation of the hypothalamo-pituary-adrenal axis in Multiple Sclerosis” Arch Neurol. 2005;62:277-280
14. Fatigue guidelines development panel of the multiple sclerosis council for clinical practice guidelines. Evidence-based management strategies for fatigue in multiple sclerosis. Washington DC: Paralyzed veterans of America,1998
15. Χρυσόστομος Μπαϊρακτάρης “Κόπωση στην Σκλήρυνση κατά πλάκας: Το συχνότερο και όμως το πιο παραμελημένο σύμπτωμα” Εγκέφαλος 1999;36:156-164
16. G. Comi et al “Physiopathology and treatment of fatigue in multiple sclerosis” J Neurol 2001;248: 174-179
17. R. A. Marrie et al “ Association of fatigue and brain atrophy in multiple sclerosis” J of the Neurol Sci 2005;228: 161-166
18. Jorge Iriatre et al “ Modalities of fatigue in multiple sclerosis: correlation with clinical and biological factors” Multiple Sclerosis 2000;6:124-130
19. K Rasova et al “Spiroergometric and spirometric parameters in patients with multiple sclerosis: are there any links between tese parameters and fatigue, depression, neurological impairment, disability, handicap and quality of life in multiple sclerosis?” Multiple Sclerosis 2005; 11: 213-221
20. J Randolph and Peter Arnett “ Depression and fatigue in relapsing-remitting MS: The role of symptomatic variability” Multiple Sclerosis 2005;11:186-190
21. Malin Olsson “ The meaning of fatigue for women with multiple sclerosis” Journal of Advanced Nursing 2005;49(1) :7-15
22. Lobentanz IS et al “Factors influencing quality of life in multiple sclerosis patients: disability, depressive mood, fatigue and sleep quality” Acta Neurol Scand 2004;110:6-13
23. John Fisk et al “ The Impact of fatigue on patients with Multiple Sclerosis” Can J. Neurol. Sci 1994;21:9-14
24. Jukka Surakka et al “Assessment of muscle strength and motor fatigue with a knee dynamometer in subjects with multiple sclerosis: a new fatigue index” Clinical Rehab 2004;18:652-659
25. D Kos et al “Evaluation of the modified Fatigue Impact Scale in Four Different European countries” Multiple Sclerosis 2005;11:76-80
26. Jay H Rosenberg and Renata Shafor “ Fatigue in Multiple Sclerosis : A rational approach to evaluation and treatment” Current Neurology and Neuroscience Reports 2005;5:140-146
27. Lasley White and Rudolph Dressendorfer “ Exercise and Multiple Sclerosis” Sports Med 2004;34(15):1077-1100
28. Jukka Surakka et al “Effects of aerobic and strength exercise on motor fatigue in men and women with multiple sclerosis: a randomized controlled trial” Clinical Rehab 2004;18:737-746
29. Randall T Schapiro “ Managing Symptoms of Multiple Sclerosis” Neurol. Clin 2005;23:177-187
30. Randall T Shapiro “Pharmacologic options for the management of Multiple Sclerosis symptoms” Neurorehabil Neural Repair 2002;16:223-231
31. Peter Calabressi “Diagnosis and management of Multiple Sclerosis” Am Fam Physician 2004;70:1935-44
32. K W Rammohan et al “ efficacy and safety of modafinil (Provigil) for the treatment of fatigue in multiple sclerosis: a two center phase 2 study” J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:179-183
33. B Stankoff et al “Modafinil for fatigue in MS. A randomized placebo-controlled double-blind study” Neurology 2005;64:1139-1143