8ο Πανελλήνιο Συνέδριο | Παρουσιάσεις ομιλιών | Κύρκος Ι.

8ο Πανελλήνιο Συνέδριο | Παρουσιάσεις ομιλιών | Κύρκος Ι.

ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ (MS)

Ιωάννης Μ. Κύρκος, Καθηγητής Ορθοπαιδικής Α.Π.Θ.

Μαργαρίτης Ι. Κύρκος, Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής

 Όπως είναι γνωστό η Σκλήρυνση κατά Πλάκας (MS) είναι νόσος του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) που οφείλεται σε καταστροφή της μυελίνης των νευραξόνων με διαφορετική κλινική πορεία και βαρύτητα από άτομο σε άτομο, όπως και από ώση σε ώση στο ίδιο άτομο. Παραδοσιακά διακρίνονται τρεις κατηγορίες συμπτωμάτων: Πρωτογενή, λόγω απομυελίνωσης του ΚΝΣ Δευτερογενή, που οφείλονται στα ανωτέρω όπως σπαστικότητα, δυσλειτουργία ουροδόχου κύστεως κλπ Τριτογενή, τα οποία συνδέονται άμεσα με τη χρόνια νόσο (επαγγελματικά, κοινωνικά, προσωπικά, οικογενειακά προβλήματα) Κύρια στοιχεία της θεραπευτικής αντιμετώπισης αποτελούν:
  • Η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, που αποτελεί αντικείμενο των εξειδικευμένων  καθ’ύλην αρμόδιων νευρολόγων
  • Η προσπάθεια φυσικής αποκατάστασης (με συντηρητικούς ή χειρουργικούς τρόπους) στην οποία εμπλέκονται και οι ορθοπαιδικοί  και
  • Η ψυχολογική υποστήριξη
Αν η εντόπιση των βλαβών που προκαλεί η νόσος αφορά στις κινητικές οδούς, το αποτέλεσμα θα είναι η μείωση ή η κατάργηση της μυϊκής ισχύος με επακόλουθο την πάρεση ή παράλυση ομάδων μυών. Έτσι λοιπόν, η απομυελινωτική διαδικασία είναι δυνατόν σταδιακά να δημιουργήσει (ποικίλου βαθμού) σπαστική παράλυση, με συνέπεια επιδείνωση της κινητικότητας και της λειτουργικότητας, σταδιακά εμφάνιση συγκάμψεων στις αρθρώσεις και επομένως περαιτέρω επιδείνωση της λειτουργικότητας. Οι διάφοροι σκελετικοί μύες σχηματίζουν μεταξύ τους ομάδες οι οποίες συμβάλλουν και συνεργάζονται στην ίδια κίνηση (συναγωνιστές μύες) ή ομάδες που επιτελούν την αντίθετη κίνηση (ανταγωνιστές μύες). Τυπικά παραδείγματα αποτελούν οι καμπτήρες που ανταγωνίζονται τους εκτείνοντες μύες του γόνατος, οι εκτείνοντες που ανταγωνίζονται τους καμπτήρες μύες του αγκώνα, οι υπτιαστές που ανταγωνίζονται τους πρηνιστές μύες του αντιβραχίου κλπ. Βασική προϋπόθεση για την ομαλή, πλήρη και ανώδυνη ενεργητική κινητικότητα μιας άρθρωσης είναι η ισορροπία μεταξύ συναγωνιστών και ανταγωνιστών μυών. Όταν δηλαδή η μία ομάδα μυών συσπάται, η ανταγωνιζόμενη να χαλαρώνει. Στα άτομα με MS, στα οποία αυτή η σχέση ισορροπίας διαταράσσεται, είναι δυνατόν να εμφανισθούν κινητικά προβλήματα λόγω σπαστικής πάρεσης (κυρίως των κάτω άκρων), παρεγκεφαλιδική αταξία, σπαστικό ή αταξικό βάδισμα, μυϊκές ατροφίες και μόνιμες παραμορφώσεις των αρθρώσεων, συνήθως σε  κάμψη (σύγκαμψη). Η σπαστικότητα μπορεί να εμφανισθεί με ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων που  ποικίλουν από αίσθημα δυσκαμψίας των αρθρώσεων, έως ακούσιους μυϊκούς σπασμούς. Συνηθέστερα εντοπίζεται στα κάτω άκρα, με αποτέλεσμα δυσχέρεια ή αδυναμία βάδισης. Κατά κανόνα συχνότερη είναι η εμφάνιση σύσπασης των καμπτήρων μυών (ισχίου, γόνατος, ποδοκνημικής) και σπανιότερα των εκτεινόντων (τετρακεφάλου, μεγάλου γλουτιαίου μυός). Η πρόληψη αυτών των παραμορφώσεων ή ακόμη και η αντιμετώπισή τους, στα αρχικά στάδια συνίσταται σε ασκήσεις διατάσεως των μυών που εμφανίζουν σύσπαση, σε παθητική κινητοποίηση των αρθρώσεων, όπως και σε χρήση διορθωτικών ναρθήκων. Όλα τα άτομα με MS(ανεξάρτητα από το βαθμό βαρύτητας της προσβολής και το βαθμό ανικανότητας) έχουν κάποιες δυνατότητες και μπορούν να ωφεληθούν από την άσκηση, αρκεί να το πιστέψουν και να το επιδιώξουν.
  • Τι μπορεί να προσφέρει η άσκηση:
  • Συμβάλλει στη διατήρηση της (κατά περίπτωση) ανεξαρτησίας.
  • Διατηρεί τους μύες ισχυρούς και ενισχύει αυτούς που έχουν ατροφήσει
  • Συμβάλλει στην αύξηση της οστικής μάζας και στη βελτίωση της αναπνευστικής χωρητικότητας
  • Διατηρεί ή/και αυξάνει το εύρος κίνησης των αρθρώσεων
  • Προλαμβάνει ή καθυστερεί την εμφάνιση παραμορφώσεων ή βραχύνσεων
  • Βελτιώνει την ισορροπία και το συντονισμό των κινήσεων
  • Συμβάλλει, σε κάποιο βαθμό, στη μείωση της σπαστικότητας
  • Περιορίζει τον κίνδυνο πτώσεων
  • Περιορίζει τον κίνδυνο κατακλίσεων σε μόνιμα κατακεκλιμένους ασθενείς.
Η φυσικοθεραπεία και η κινησιοθεραπεία πρέπει να είναι καθημερινή και συστηματική, και να περιλαμβάνει τόσο παθητικές, όσο και ενεργητικές ασκήσεις.Οι τελευταίες πρέπει να είναι υποβοηθούμενες, αλλά και υπό αντίσταση. Επιπλέον πρέπει να περιλαμβάνονται ασκήσεις μεμονωμένων μυϊκών ομάδων, αλλά και συνδυαστικές με συμμετοχή όλων των αρθρώσεων που συμμετέχουν και λειτουργούν σε μια κίνηση. Η εκμάθηση και η καθημερινή συστηματική επανάληψη των ασκήσεων αποτελούν τους βασικότερους παράγοντες για την αποτελεσματικότητα του θεραπευτικού προγράμματος με τελικό στόχο το υψηλότερο δυνατό επίπεδο αυτονομίας και επομένως την καλύτερη, δυνατή, ποιότητα ζωής. Επίσης, η χρήση βοηθημάτων βάδισης (βακτηρίας χειρός ή μασχάλης, περπατούρας, ναρθήκων κλπ), διατηρεί το άτομο για μεγαλύτερο διάστημα σε κίνηση. Τέλος, σε βαρύτερες περιπτώσεις, η χρήση ειδικού αυτοκινούμενου οχήματος ή αμαξιδίου είναι ένας καλός τρόπος αντιμετώπισης του περιορισμού της κινητικότητας και της λειτουργικότητας. Στον ίδιο σκοπό συμβάλλουν επίσης:
  • Η κινησιοθεραπεία σε θεραπευτική πισίνα και σε γυμναστήριο για βελτίωση ή επανεκπαίδευση ή προαγωγή της κινητικότητας, αλλά και του ελέγχου της κίνησης.
  • Ασκήσεις για τη βελτίωση της δύναμης και της αντοχής, όπως και για τη βελτίωση της ισορροπίας και της βάδισης.
  • Εργοθεραπεία για τη βελτίωση της κινητικότητας και της λειτουργικότητας των άνω άκρων και ιδιαίτερα της άκρας χειρός.
  • Πρόγραμμα εξάσκησης στην αυτοεξυπηρέτηση σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο (αναπαράσταση διαμερίσματος με ενδεχόμενες τροποποιήσεις που θα διευκολύνουν) με σκοπό τη μεγιστοποίηση της αυτονομίας στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής.
  • Πρόγραμμα σχεδιασμού και πραγματοποίησης μετατροπών και βελτιώσεων στο σπίτι του ασθενή.
  • Πρόγραμμα θεραπευτικής ψυχαγωγίας και αθλητισμού, ομαδικής κινησιοθεραπείας, ψυχοθεραπείας και δημιουργικής κοινωνικής εκμετάλλευσης του ελεύθερου χρόνου (ομαδικές έξοδοι για αγορά, δείπνα κλπ.).
  • Εξατομικευμένα προγράμματα επανένταξης και επαγγελμάτων αποκατάστασης σύμφωνα με τις προσωπικές ανάγκες και δυνατότητες.
  • Πρόγραμμα κατασκευής, εφαρμογής και εκπαίδευσης στη χρήση ορθωτικών κατασκευών, προθέσεων και βοηθημάτων βάδισης και τέλος
  • Συστηματική,ανά τακτά χρονικά διαστήματα, ιατρική παρακολούθηση
Στις περιπτώσεις όμως των ασθενών που η κινησιοθεραπεία, η φυσικοθεραπεία, ή οι άλλοι τρόποι συντηρητικής θεραπευτικής αντιμετώπισης δεν επαρκούν και οι παραμορφώσεις επιμένουν ή επιδεινώνονται, οι χειρουργικές επεμβάσεις για τη διόρθωση μονίμων παραμορφώσεων βοηθούν σημαντικά. Οι παραμορφώσεις που εμφανίζονται συχνότερα είναι:
  1. Μόνιμη προσαγωγή των ισχίων
  2. Μόνιμη κάμψη (σύγκαμψη) των ισχίων
  3. Συνδυασμός των ανωτέρω
  4. Μόνιμη κάμψη (σύγκαμψη) των γονάτων
  5. Μόνιμη ιπποποδία –ραιβοποδία
  6. Παραμορφώσεις των άνω άκρων (σπανιότερα)
Οι στόχοι τις εγχειρητικής διόρθωσης των μονίμων παραμορφώσεων είναι:
  • Η επίτευξη δυνατότητας βάδισης ή τουλάχιστον όρθιας θέσης
  • Η βελτίωση της καθιστής θέσης
  • Η βελτίωση της κατακεκλιμένης θέσης με σκοπό την καλύτερη και ευχερέστερη νοσηλεία
  • Η βελτίωση της τοπικής υγιεινής του περινέου και η αποφυγή δημιουργίας κατακλίσεων
Πρέπει να τονισθεί ότι προεγχειρητικά απαιτείται συνολική εκτίμηση του είδους, της εντόπισης και του βαθμού των παραμορφώσεων, ώστε η χειρουργική επέμβαση που προγραμματίζεται να ακολουθήσει να περιλαμβάνει, ενδεχόμενα, περισσότερες από μία διορθώσεις. Επιπλέον πρέπει να αναφερθεί ότι, οι αλλαγές που προκαλεί η νόσος στην προσωπικότητα του ασθενή, όπως και το διανοητικό του επίπεδο καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό τόσο τις ενδείξεις, όσο και το αποτέλεσμα της εγχείρησης. Οι επεμβάσεις που συνήθως πραγματοποιούνται (Glazerκαι Mooney1970) περιλαμβάνουν διατομές ή επιμηκύνσεις μυών που βρίσκονται σε μόνιμη σύσπαση ή βράχυνση, τενοντομεταθέσεις για την ενίσχυση της δράσης ομάδων μυών που υπολείπονται σε μυϊκή ισχύ, ή ακόμη και διατομές νεύρων (π.χ. του θυροειδούς νεύρου που νευρώνει  τους προσαγωγούς μύες των ισχίων με σκοπό τη βελτίωση της απαγωγής). Έτσι σε περιπτώσεις μόνιμης προσαγωγής των ισχίων γίνεται διατομή των προσαγωγών μυών, ενώ σε περίπτωση σύγκαμψης των ισχίων έχει ένδειξη η διατομή ή η επιμήκυνση των καμπτήρων μυών και του λαγονοψοΐτη. Αντίστοιχα σε περιπτώσεις μόνιμης ιπποποδίας γίνεται επιμήκυνση του Αχίλλειου τένοντα και ενδεχόμενα μετάθεση του καταφυτικού τένοντα του οπίσθιου κνημιαίου μυός για τη βελτίωση της ενεργητικής ραχιαίας έκτασης του ποδιού. Τις επεμβάσεις αυτές ακολουθεί ακινητοποίηση του χειρουργημένου μέλους με τοποθέτηση γύψινου επιδέσμου και ακολούθως, για αρκετό χρονικό διάστημα, χρήση νάρθηκα για τη διατήρηση του καλού αποτελέσματος που επιτυγχάνεται. Οι εγχύσεις φαινόλης ή αλλαντικής τοξίνης (Botulinum Toxin) αναφέρεται ότι βοηθούν σημαντικά (Mancaκαι συν. 2010). Hχρήση τους όμως δεν ενδείκνυται σε μόνιμες παραμορφώσεις γιατί, στις περιπτώσεις αυτές εκτός από τη σύσπαση των μυών, υπάρχει βράχυνση και ρίκνωση του αρθρικού θυλάκου και των συνδέσμων της άρθρωσης που εμποδίζουν τη φυσιολογική κίνησή της. Η οστεοπόρωση είναι ένα άλλο πολύ σημαντικό πρόβλημα που εμφανίζεται σε άτομα με MS. Σε σημαντικό βαθμό οφείλεται σε ανενεργησία και γι αυτό το λόγο εμφανίζεται συχνότερα και σε εντονότερο βαθμό σε κατακεκλιμένους ασθενείς. Το γεγονός αυτό συμβάλλει στον αυξημένο κίνδυνο δημιουργίας καταγμάτων, ιδιαίτερα στην περιοχή του ισχίου (Steffensen και συν. 2010). Εκτός, όμως, από την αδυναμία ή την έντονη δυσχέρεια βάδισης που συμβάλλει στη δημιουργία οστεοπόρωσης, η λήψη κορτιζόνης (Formica και συν. 1997), αλλά και έλλειψη Vit. D, που συχνά παρατηρείται, την επιτείνουν (Formica και συν. 1997, Sharts-Hopkoκαι Sullivan2002). Είναι δυνατόν η οστεοπόρωση να φθάνει σε τέτοιο βαθμό που να δημιουργούνται, ιδιαίτερα σε ασθενείς με παραπληγία, αυτόματα κατάγματα στα ισχία τα οποία μπορεί να διαφύγουν τη διάγνωση (Cocksedge και συν. 1984) ή ακόμη και αμφοτερόπλευρα περικοτυλικά κατάγματα λεκάνης που να απαιτούν μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις (Aggarwal και συν. 2004). Επιπλέον, όμως, τα προβλήματα ισορροπίας, τα οποία παρατηρούνται, προκαλούν συχνές πτώσεις των ατόμων με MS. Το γεγονός αυτό συμβάλλει στην αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καταγμάτων, ιδιαίτερα σε άτομα με μέτρια επιβάρυνση της λειτουργικότητας των κάτω άκρων (Sibley και συν. 1991, Logan και συν. 2008). Δεδομένου λοιπόν ότι, η συχνή εμφάνιση καταγμάτων οφείλεται σε ακινητοποίηση, σε λήψη κορτικοστεροειδών, σε χαμηλά επίπεδα Vit. D, σε ατροφία των σκελετικών μυών και σε κινητική δυσλειτουργία με αποτέλεσμα συχνές πτώσεις (Aggarwal και συν. 2004), θα πρέπει έγκαιρα να λαμβάνονται μέτρα τόσο για την πρόληψη, όσο και για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης (Sharts-Hopko και Sullivan 2002, Steffensen και συν. 2010). Άλλο πρόβλημα που δημιουργείται, όχι σπάνια, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που χαρακτηρίζονται από έντονη σπαστικότητα, είναι η αυτόματη ρήξη μυών. Στις περιπτώσεις αυτές η διάγνωση γίνεται εύκολα αν είναι εμφανές το αιμάτωμα που, κατά κανόνα, δημιουργείται. Διαφορετικά ο έλεγχος με υπερηχογράφημα, ο οποίος θα πρέπει να πραγματοποιείται σε επώδυνες καταστάσεις με συγκεκριμένη εντόπιση (Patejdlκαι συν. 2008), θέτει με βεβαιότητα τη διάγνωση. Τέλος, πρέπει να αναφερθεί η αυξημένη ευαισθησία και οι ιδιαιτερότητες που εμφανίζονται σε ασθενείς με MSτην κατά τη χορήγηση γενικής αναισθησίας, όσο και κατά ανάνηψη  από αυτήν. Συνήθως επιδεινώνεται η κλινική πορεία και η εξέλιξη της πάθησης. Για το λόγο αυτό, αν είναι δυνατόν, προτείνεται η χρήση περιοχικής αναισθησίας όπως π.χ. μηριαίου νεύρου, ισχιακού νεύρου κλπ (Ingrossoκαι συν. 2005). Hοστεοαρθρίτιδαδηλαδή η εκφυλιστική αρθροπάθεια στο γόνατο ή στο ισχίο είναι δυνατόν να εμφανισθεί σε άτομα με ΜS, με αποτέλεσμα περαιτέρω περιορισμό της κινητικότητάς τους. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της πάθησης με ολική αρθροπλαστική (δηλαδή η αντικατάσταση της άρθρωσης που πάσχει με τεχνητή άρθρωση) προσφέρει σημαντική βοήθεια, αλλά ο ορθοπαιδικός θα πρέπει να είναι ενήμερος ότι μετεγχειρητικά είναι δυνατόν να ακολουθήσουν έντονες συσπάσεις των μυών που μπορεί να δημιουργήσουν εξάρθρημα (Shannonκαι συν. 2004, Βronκαι συν. 2007, Dowson-Bowlingκαι συν. 2008). Tέλος, θα πρέπει να αναφερθεί ότι όλα τα κλινικά προβλήματα των ασθενών με ΜSδεν οφείλονται πάντα στην κυρίαρχη πάθηση. Μπορεί π.χ. ένα μούδιασμα που θα εμφανισθεί στα δάκτυλα του χεριού να οφείλεται σε σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, μια συχνή πάθηση ιδιαίτερα σε γυναίκες μέσης ηλικίας. Γι’αυτό τόσο ο κλινικός, όσο και ο εργαστηριακός έλεγχος κάθε φορά θα πρέπει να είναι πλήρης (Schapiro2009). Συμπερασματικά λοιπόν, θα πρέπει να τονισθεί ότι τα μυοσκελετικά προβλήματα των ατόμων με ΜSείναι πολλά και ποικίλα. Ο ορθοπαιδικός χειρουργός, ως μέλος ομάδος που συναποτελείται από φυσίατρο, ουρολόγο, φυσικοθεραπευτή κλπ., με τη συνεργασία και καθοδήγηση νευρολόγου (που είναι ο καθ’ύλην αρμόδιος) μπορεί να προσφέρει ουσιαστικές υπηρεσίες για τη βελτίωση του επιπέδου ζωής.   Βιβλιογραφία
  1. Glazer RM, Mooney V: Surgery of the extremities in patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehab 1970; 493-500.
  2. Manca M, Merlo A, Ferraresi G, Cavazza S, Marchi P: Botulinum toxin type A versus phenol. A clinical and neurophysiological study in the treatment of ankle clonus.  Eur J phys Rehabil Med  2010; 46(1): 11-8.
  3. Steffensen LH, Mellgren SI, Kampman MT. Predictors and prevalence of low bone mineral density in fully ambulatory persons with multiple sclerosis. J Neurol 2010; 257: 410-8.
  4. Formica CA, Cosman F, Nieves J, Herbert J, Lindsay R: Reduced bone mass and Fat-free mass in women with multiple sclerosis: Effects of ambulatory status and glucocorticoid use.  Calcif Tissue Int 1997; 61: 129-33.
  5. Sharts-Hopko N, Sullivan MP: Beliefs, perceptions, and practices related to osteoporosis risk reduction among women with multiple sclerosis. Rehab Nurs 2002; 27(6): 232-6.
  6. Cocksedge S, Freestone S, Martin JF: Unrecognised femoral fractures in patients with paraplegia due to multiple sclerosis.  Br Med J 1984; 289: 309.
  7. Aggarwal A, Parvizi J, Ganz R: Bilateral spontaneous periarticular fracture. An         unusual complication of multiple sclerosis. J Orthop Trauma 2004; 18(3): 182-5.
  8. Sibley WA, Bamford CR, Clark K, Smith MS, Laguna JF: A prospective study of physical trauma and multiple sclerosis.  J NeurolNeurosurg Psychiatry 1991; 54: 584-9.
  9. Logan WCJr, Sloane R, Lyles KW, Goldstein B, Hoenig HY: Incidence of fractures in a cohort of veterans with chronic multiple sclerosis or traumatic spinal cord injury Arch Psys Med Rehabil 2008; 89: 237-43.
  10. Patejdl R., Winkelmann A, Benecke R, Zettl UK: Muscle rupture caused by exacerbated spasticity in a patient with multiple sclerosis. J Neurol 2008; 255 (suppl 6): 115-8.
  11. Ingrosso M., Cirillo V, Papasso A, Merolla V, Cecere F: Femoral and sciatic nerves block (Biblock) in orthopaedic traumatologic lower limbs surgery in patients with multiple sclerosis. Minerva Anesthesiol 2005; 71: 223-6.
  12. Shannon FJ., Cogley D., Glynn M: Total knee replacement in patients with multiple sclerosis.The knee 2004; 11: 485-7.
  13. Bron JL, Saouti R, De Gast A: Posterior knee dislocation after total knee arthrtoplasty in a patient with multiple sclerosis. A case report. Acta Orthop Belg 2007; 73: 118-21.
  14. Dawson-Bowling S, Tavakkolizadeh A, Cottam HL, Butler-Manuel PA: Multiple sclerosis and bilateral dislocations of total knee replacements: a case report.  Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16: 148-51.
  15.  Shapiro RT: The symptomatic management of multiple sclerosis. Ann Indian Acad Neurol   2009 Oct-Dec; 12(4): 291-5.

Μοιράσου το: